Kdy je to potřeba
Je-li slezina narušena, je možné ji chirurgicky odstranit, neboť její funkci převezmou jiné orgány a pes tak může nadále žít.
Jednou z příčin odstranění sleziny je hemangiosarkom. Jde o vysoce maligní tumor vznikající z endotelu cév. S výjimkou některých kožních hemangiosarkomů je to nádor velmi agresivní s brzkou tvorbou metastáz. Hemangiosarkom sleziny se vyskytuje nejčastěji u psů ve středním a starším věku (8–13 let), predisponovanými plemeny jsou německý ovčák, retrívr, knírač, pudl, bez ohledu na pohlaví. Vzhledem k tomu, že se cévy vyskytují ve všech orgánech a metastatické buňky se šíří krví, je nález hemangiosarkomu možný kdekoliv. Další možnou cestou vzniku metastáz je transplantace po prasknutí nádoru a vylití krve společně s nádorovými buňkami do břišní dutiny. V době diagnostiky má metastázy 50 % pacientů, nejčastěji v plicích, játrech, mozku, kůži, kostech nebo nadledvinkách, 25 % pacientů s primárním nádorem sleziny má zasaženo také srdce. U koček je tento typ nádoru velmi vzácný, vyskytuje se hlavně na kůži a ve střevech.
V anamnéze lze vysledovat přechodnou slabost, únavu (anémie), abdominální distenzi (růst nádoru, peritoneální efuze), spontánní krvácení z nosu (anémie, trombocytopenie, diseminovaná intravaskulární koagulace – DIC), nechutenství (tlak nádoru na gastrointestinální trakt), zvracení, neochotu k pohybu, ataxii pánevních končetin. Polovina pacientů mívá kolaps, někteří pacienti mohou akutně uhynout (hypovolemie při ruptuře primárního nádoru nebo metastázy). Základem terapie je splenektomie. Ta musí probíhat za přísného dodržování zásad onkologické chirurgie, aby nedošlo ke kontaminaci ostatních orgánů krví nebo buňkami sleziny. V případě akutní ruptury hemangiosarkomu je nutná urgentní stabilizace (terapie hypovolemického šoku, zastavení krvácení). Společně s řešením primárního tumoru je nutné sledovat případné komplikace a souběžně je řešit.
Dalším problémem je torze sleziny, která je definovaná jako její otočení okolo cévní stopky. Setkáváme se s ní nejčastěji u velkých plemen psů s hlubokým hrudníkem, jako je německá doga. Choroba může probíhat akutně nebo chronicky. Metodou léčby je vždy splenektomie, u pacientů v šoku musí být provedena ihned po stabilizaci pacienta. Prognóza po úspěšné operaci je obecně dobrá, může však být zhoršena komplikacemi choroby (sepse, DIC, peritonitis a podobně). Choroba může probíhat akutně nebo chronicky, od jednoho dne do tří týdnů. V anamnéze se nejčastěji setkáváme s apatií, anorexií, bolestivostí nebo zvětšením břišní dutiny, tmavou močí, zvracením a průjmem. Mezi klinickými příznaky převládají bolestivost břišní dutiny, palpačně masa v oblasti mezogastria, někdy doprovázená horečkou, dehydratací, anémií sliznic, ikterem, případně projevy šoku. Laboratorní vyšetření může odhalit regenerativní anémii, leukocytózu s posunem doleva, targetové buňky, zvýšenou aktivitu ALT a ALP a hemoglobinurii. Coombsův test může být pozitivní. Vyšetřením abdominální efúze se při torzích orgánů prokazuje většinou modifikovaný transudát. Rentgenologické vyšetření zjistí výraznou splenomegalii. V některých případech slezina zaujímá charakteristický tvar písmena C. V závislosti na poloze sleziny může být odtlačen fundus žaludku kaudálně, duodenum descendens a colon ascendens mediálně. V případech doprovázených abdominální efúzí se kontury orgánů ztrácí. Nepřímým vodítkem je v tomto případě změna polohy plynatých úseků střeva a žaludku. Ve slezině mohou být pozorovány někdy i radiolucentní bubliny plynu, patrně v souvislosti s anaerobní infekcí. Sonografické vyšetření prokáže výrazně zvětšenou slezinu. Hilární cévy jsou dilatované. Parenchym může být normální, hypoechogenní nebo anechogenní s roztroušenými lineárními echy („septa“). Retrospektivní studie 15 případů torze sleziny ukázala v 11 případech difúzně hypoechogenní parenchym, ve 2 případech normální a ve 2 případech nepravidelně hypoechogenní. Ve 13 případech byly v hilárních cévách pozorovány hyperechogenní tromby. Vyšetření barevným dopplerem prokázalo stagnaci krve v cévách ve všech 15 případech. V nedávné době byla jako příznak torze sleziny popsána přítomnost hyperechogenní trojúhelníkové oblasti mezi cévou a parenchymem v oblasti hilu. Poloha sleziny může být změněná. Jako terapie je doporučována. Nepoškozenou slezinu je teoreticky možné reponovat a ponechat namístě, nelze ovšem nijak zabránit následné recidivě. U akutních pacientů je nezbytné provést operaci ihned, u chronických ji lze krátkodobě odložit. Pacienty v šoku je třeba před operací stabilizovat.
Splenektomie bývá nutná i v případě rakoviny sleziny. Nádory sleziny jsou poměrně běžné, většinou jsou nezhoubné a nevyvolávají žádné obtíže. Začne-li tumor náhle krvácet do dutiny břišní, zaplaví jí krví a pes může do půlhodiny uhynout na vnitřní krvácení. Slabé krvácení vyvolá pouze lehkou slabost. Příznaky nádorového onemocnění sleziny jsou zvětšování břicha, náhlá slabost, bledost dásní. Při včasném stanovení diagnózy lze odstranit slezinu operací, její funkci převezmou jiné orgány a pes žije normálním životem.
Jiný problém představuje splenomegalie, která odkazuje na rozšíření sleziny. Tento zdravotní stav může nastat u všech plemen a pohlaví, ale náchylnější jsou větší plemena a psi ve středním věku. Splenomegalie obvykle není přímo spojena se slezinou, ale bývá spíše příznakem jiného onemocnění nebo stavu. Možnosti léčby jsou doporučeny na základě příčiny splenomegalie. Zvětšená slezina může vést k příznakům, jako jsou průjem, zvracení, ztráta chuti, bolest břicha, letargie, slabost. Ke zvětšení sleziny mohlo vést břišní zranění, psí hepatitida, infekční onemocnění, zánětlivé onemocnění střev, bakteriální infekce, nádory sleziny a další poruchy imunity. V závažných případech se doporučuje právě odstranění sleziny (splenektomie).
Jak to probíhá
Vlastní splenektomie se provádí po laparotomii v linea alba. Řez je veden od processus xiphoideus kaudálním směrem v délce dostatečné k bezpečnému vybavení sleziny. Slezina je při torzi křehká, proto je třeba s ní zacházet opatrně, aby nedošlo k ruptuře a následnému krvácení. Poté jsou dvojitě podvázány a přetnuty všechny cévy vstupující do hilu sleziny, přičemž je nutné nepoškodit cévy zásobující fundus žaludku (arteriae gastricae breves). Mezi ligaturami se přeruší i ligamentum gastrolienale. Operaci je zakončena laváží břišní dutiny fyziologickým roztokem a standardní suturou břišní stěny, podkoží a kůže. Různé názory jsou na možnost vrácení sekvestrované krve do oběhu. Po repozici sleziny se při zachované průchodnosti cév většina sekvestrované krve během několika minut vrátí do oběhu. Tento proces lze urychlit subkapsulárními injekcemi malého množství adrenalinu. Je-li to možné, je vhodnější chybějící krev doplnit transfúzí ještě před zahájením operace. Video po operaci sleziny psa.
Rekonvalescence a rizika
Funkce sleziny v obraně organismu proti infekci je komplexní. Jednou z jejích hlavních funkcí je působit jako mechanický filtr. Slezina pročistí přibližně 4 % krevního objemu za minutu. Většina této krve perfunduje přes sinusoidy červené pulpy. Nedeformovatelné erytrocyty a další částice v cirkulaci nejsou schopny projít ze slezinných kapilár přes fenestrované endotelie slezinných sinusů v červené pulpě. Tato filtrace zabraňuje v krvi přítomným bakteriím a imunokomplexům, aby se vrátily zpět do systémové cirkulace. Slezinný filtr je také důležitý v čištění intraerytrocytárních patogenů (například druhy plazmodií, babesií). Napadené erytrocyty jsou zachyceny nebo je nedeformovatelný parazit vypuzen v průběhu pasáže přes fenestrace. Architektura sleziny vytváří možnost pro vysokoobjemový, pomalý krevní proud. Ten pak přispívá k této hlavní úloze sleziny – působit jako filtr pro slabě opsonizované mikroorganismy, jako jsou opouzdřené baktérie. Úloha sleziny jako filtru stoupá za situace, kdy je hladina cirkulujících specifických protilátek nízká. Důležitost normální slezinné cirkulace pro kontakt s intravenózními antigeny vyplývá ze zjištění, že slezinné funkce byly lépe zachovány po parciální splenektomii a rekonstrukci sleziny než po autotransplantaci sleziny.
Splenektomie vede i ke změnám v lymfocytárních subpopulacích v periferní krvi.
Autor: © Mgr. Michal Vinš
Foto: © Uwe Gille